Директору

                                                                      Граденицької ЗОШ І-ІІст.

                                                                      Католик В.О.

                                                                     ПІБ постраждалого від булігну

                                                                          (або його законних представників)

                                                                      Число, місяць, рік народження

                                                                      Домашня адреса

                                                           Заява

Прошу Вас розглянути та вжити заходів щодо  вчинення булінгу (цькування) по відношенню до мене (або вказати ПІП постраждалого, яке мало місце (дата) з вказівкою де і за яких обставин це сталося. Додатково вказати обставини, причини, можливі попередні прояви булінгу, прізвища присутніх при вчиненні дій, які постраждалий визнав як булінг тощо.

Додати документи, письмові свідчення, посилання на інші джерела, які можуть містити докази булінгу (цькування) тощо.

Дата                                                                    Підпис